2026年1月30日14时00分许，在满洲里**木业有限责任公司院内北墙以里3000平方米木材削片加工场地，发生一起一般车辆伤害事故。事故中，黄**（承揽人）违规进入装载机行进区域并停留，被赵**雇佣的张**驾驶装载机碾轧，经120急救人员现场核查确认当场死亡。

事故发生后，满洲里市委、市政府高度重视，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经满洲里市人民政府批准，成立了由应急管理局、合作区管委会、工信科技局、公安局、总工会、东山街道办为成员单位，邀请市纪检监察机关派员参与的事故调查组，全面履行事故调查法定职责。

事故调查组严格遵循“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问谈话、技术分析论证等方式开展综合调查。期间共组织现场勘查1次，对6名相关人员进行询问谈话并制作调查询问笔录6份，收集各类佐证资料14份。最终查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡及直接经济损失等情况，依法认定了事故性质和相关责任单位、责任人的责任，提出了针对性的处理建议和事故防范、整改措施。现将调查情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2026年1月30日14时00分许，张**启动装载机，在完成前期卸料作业后，行驶至钢结构半封闭物料棚外侧，随后调整行驶方向，由棚外向棚内、由西向东缓慢行驶，准备进入棚内开展后续装料作业。此时，黄**处于该装载机行驶轨迹范围内，临时进行木材削片物料挑拣（该行为并非日常固定作业内容），未观察周边作业车辆动态。随后，行驶中的装载机铲斗与黄**发生碰撞，致其倒地；因装载机持续缓慢行驶，进而碾轧倒地的黄**。现场作业人员发现事故后，立即赶赴现场查看黄**身体状态，并第一时间拨打120急救电话，待120急救人员抵达现场后，经专业核查确认，黄**已无生命体征，本次一般车辆伤害事故发生。

（二）事故信息接报及响应情况

2026年1月30日14时00分许，正在驾驶装载机进行上料作业的张**发现自身撞倒黄**后，立即呼叫现场作业人员前往处置。门卫黄**在赶往事故发生地点的途中，第一时间将此次事故情况上报至企业现场负责人陈*。

30日14时03分，现场工人林**抵达事故现场后，立即拨打120急救电话及报警电话，等候救援及警方处置。

30日14时16分许，120急救人员抵达事故现场，经专业核查判定，黄**已无生命体征。

30日14时34分，满洲里市应急管理局接到满洲里市公安局相关通报后，立即组织人员赶赴事故现场。

30日14时50分，满洲里市应急管理局工作人员抵达事故现场，随即开展事故现场情况核查工作。

30日15时00分，满洲里市应急管理局完成初步事故情况核查后，按规定程序将事故相关情况报告至满洲里市人民政府和呼伦贝尔市应急管理局。

（三）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场工人林**立即拨打120急救电话，120救护人员抵达现场后，对黄**生命体征进行专业核查，当场确认其无生命体征（呼吸心跳骤停、头外伤）。满洲里市人民医院急救中心出具120出诊记录，佐证现场应急处置情况。

（四）事故应急处置评估

110报警平台接到事故发生情况后，开展应急处置及时，责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作。事故信息报送渠道畅通，应急响应迅速，现场处置措施得当，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥及工作人员存在失职、渎职现象。经评估，此起事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时｡

二、事故造成人员伤亡及直接经济损失

事故造成1人死亡，死者：黄**，性别：男，民族：汉族，死亡原因：呼吸心跳骤停、头外伤。直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）统计，核定事故直接经济损失775830.00元（大写：柒拾柒万伍仟捌佰叁拾元整）。

三、事故发生的原因

（一）直接原因

黄**（死者）安全生产意识淡薄，在明知或应知前方装载机正在进行作业的情况下，未与司机进行有效沟通，也未对周围环境进行安全观察与确认，便贸然进入铲车作业的危险区域导致本次车辆伤害事故发生。

（二）间接原因

1.经营主体不合法，安全生产责任体系完全缺失：黄**作为场地实际生产组织者，未注册任何合法生产经营主体，属于无照非法经营，法定安全生产主体责任无从建立、无法落实，安全管理处于无序状态。

2.现场安全风险辨识存在严重漏洞：作业区域未开展常态化安全风险辨识评估，未设置任何安全警示标志及防护设施，未采取人车隔离等基本安全防护措施，人员可随意进入装载机作业等危险区域，安全风险防控存在明显短板。

3.人员与作业管理极其不规范：黄**（死者）作为场地实际生产组织者，默许未接受专业安全培训的货车司机张**违规操作轮式装载机；现场作业未建立统一指挥机制，未开展作业前安全技术交底，作业组织混乱、随意性大，未落实基本的作业安全管理要求。

4.场地提供方安全监督管理责任未落实到位：满洲里**木业有限责任公司作为场地产权方及提供方，仅与场地使用方达成口头约定，未签订权责清晰的书面协议，未履行对场地使用过程中的统一协调、统一管理法定义务，未排查治理场地使用过程中的安全隐患，安全监管流于形式。满洲里市应急管理局2025年全年对该公司开展常态化检查，检查范围涵盖涉案削片加工场地，且于2025年12月22日专门下发木材加工行业外租、外包情况调查通知，明确要求闲置场地外包需纳入统计，陈**已明确知晓该通知要求，但因自身主观认知偏差，误认为“无偿提供、亲属关系、无盈利”不属于外租外包行为，未按要求上报，该未上报行为系陈**个人原因导致，与满洲里市应急管理局未履责无关；陈**未将黄**、赵**及二人雇佣人员纳入公司管理和培训范围，仅进行口头叮嘱和口头培训，未履行场地出租后的安全监管义务和通知上报义务，未能及时发现黄**的非法经营行为，存在监管疏漏。

5.作业人员安全意识薄弱、操作不规范：张**安全操作意识不足，作业前未充分熟悉作业环境风险，作业过程中未仔细观察周边环境，疏忽大意，违规同步进行铲斗起落与装载机行进操作，未能及时发现进入危险区域的黄**，间接加剧了事故发生的概率。

四、事故性质

事故调查组通过现场勘查、调查取证等进行综合分析，认定了事故性质和责任。经调查认定黄**使用场地“1·30”一般车辆伤害事故是一起直接经济损失775830.00元的一般生产安全责任事故。

五、事故责任单位和责任人员处理建议

（一）对有关责任人的处理建议

1.黄**（死者）

安全意识淡薄，在明知前方装载机正在进行作业的情况下，未与司机进行有效沟通，也未对周围环境进行安全观察与确认，便贸然进入铲车作业的危险区域导致本次车辆伤害事故发生。默许肇事司机未经培训操作己方装载机，自身作为作业现场的经营负责人，违规在装载机行进区域停留，未尽到自身安全注意义务，对其自身死亡存在直接过错。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其事故责任。

2.赵**

违法违规事实：作为本次生产经营活动的定作人，对事故发生负有次要间接责任。其与黄**存在加工承揽关系，虽不参与场地管理及人员调配，对张**驾驶装载机作业不知情，但在加工承揽合作中未尽到必要的安全提醒义务，未对黄**的非法经营、现场管理混乱等情况进行督促整改。

处理建议：由相关主管部门对其进行约谈警示，责令其作出书面检查；责令其配合落实同类事故防范整改措施，加强自身安全管理意识。

3.张**

违法违规事实：违反《土方机械安全第3部分：装载机的要求》（GB/T 25684.3-2021）中关于“装载机作业时操作人员应持续观察作业区域周边环境，及时发现并避让人员”的规定，以及《工业车辆使用、操作与维护安全规范》（GB/T 36507-2023）中“操作过程中需保持对作业区域的全面观察，特别注意盲区范围内的人员活动”的要求，驾驶装载机作业过程中未注意作业区域周边环境，未能及时发现黄**（死者）进入装载机行进区域，不慎引发车辆伤害事故，对事故的发生负有责任。

处理依据及建议：依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项规定“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有‘违反操作规程或者安全管理规定作业的’，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款”。建议由应急管理部门对张**给予警告，并处1000元以上1万元以下罚款的行政处罚。

4.陈**

违法违规事实：陈**作为满洲里**木业有限责任公司主要负责人、直接负责的主管人员，一是未履行单位主要负责人安全生产管理职责，未有效组织安全生产检查和隐患排查治理，未及时消除场地内现场安全管理缺失等安全隐患；二是将公司院内北墙以里约3000平方米闲置场地无偿提供给黄**个人使用，双方仅为口头约定，未签订专门安全生产管理协议，未对承租单位安全生产工作统一协调、管理，对事故发生负有责任，同时违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第四十九条相关规定。

处理依据及建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”规定，以及第一百零三条第一款“对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款”规定；建议由应急管理部门对陈**处以其上一年年收入百分之四十的罚款。

（二）对事故责任单位的处罚建议

满洲里**木业有限责任公司

违法违规事实：未履行提供场地后的安全监督管理法定义务，仅与使用方达成口头约定、未签订权责清晰的书面协议，未排查治理场地内非法经营、现场安全管理混乱等安全隐患，安全监管流于形式，对事故发生负有次要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的规定。

处理依据及建议：依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第一款“生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的，责令限期改正，没收违法所得；违法所得十万元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款；没有违法所得或者违法所得不足十万元的，单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以上二万元以下的罚款；导致发生生产安全事故给他人造成损害的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任”的规定，结合事故等级及责任认定，建议由应急管理部门对满洲里**木业有限责任公司依法给予行政处罚；同时责令该公司立即停止违规提供场地行为，全面排查整治场地安全隐患，整改到位并经验收合格后方可恢复相关经营活动；责令其完善场地出租管理制度，规范流程、签订书面安全管理协议、明确双方权责，建立常态化隐患排查机制；责令其健全应急处置预案，开展安全警示教育，全面提升安全管理水平。

六、事故防范和整改措施建议

满洲里**木业有限责任公司

1.规范场地出租及使用管理

立即终止与无合法经营主体的个人、组织的场地使用关系，对现有场地使用方开展全面资质审查（营业执照等），15日内完成所有场地的《正式承租合同》《安全管理协议》补签，明确双方安全责任边界（甲方需承担场地统一安全巡查、隐患督促整改、应急协调等责任）。

2.强化作业现场安全条件与管理

7日内完成事发3000平方米场地的物理隔离改造，划分“机械作业区、人员通道、原料堆放区”，设置隔离栏和醒目警示标识（如“机械作业区禁止停留”“未经培训合格禁止操作机械”、限速标志等）。

配备专职或者兼职安全生产管理人员，负责日常巡查（重点排查机械操作合规性、人员违规停留、标识完好性等），建立《安全隐患排查治理台账》，对发现的隐患实行“闭环管理”（发现→登记→整改→复查→销号）。

3.落实安全生产基础保障

建立安全生产投入台账，保障警示标识更新、安全培训、应急设备配备等资金投入。对厂区内所有作业机械（含装载机等轮式专用机械车）进行登记备案，禁止无证人员操作。